<input name="name" type="text" required>
<label>какую компанию вы представляете</label>
<input name="company" type="text">
<label>Ваш e-mail</label>
<input name="email" type="email" required>
<label>телефон для связи с вами</label>
<input name="phone" type="text" data-parsley-pattern="/^((8|\+7)[\- ]?)?(\(?\d{3}\)?[\- ]?)?[\d\- ]{7,10}/" data-parsley-trigger="change">
<label>ваше сообщение</label>
<textarea required name="message"></textarea>
<div class="row">
<div class="col-xs-4">
<label class="left">введите данный код</label>
<?php
include_once $_SERVER["DOCUMENT_ROOT"] . "/bitrix/modules/main/classes/general/captcha.php";
$cpt = new CCaptcha();
$cpt->SetCodeLength(4);
$cpt->SetCode();
$code = $cpt->GetSID();
?>
<div class="captcha" style="background-image:url(/include/captcha.php?captcha_sid=<?php
echo $code;
?>
)"></div>
</div>
<div class="col-xs-2 no-padding">
<input type="hidden" name="captcha_code" value="<?php
echo $code;
?>
">
<a href="#" class="captcha_refresh">